Incidentonderzoek Krönnenzommer
Op 13 november 2022 ontstaat brand op verpleegafdeling Schulenborgh van zorglocatie Krönnenzommer in Hellendoorn. Uiteindelijk wordt opgeschaald naar ‘zeer grote brand’ en GRIP 1. Door Brandweer Twente, onderdeel van Veiligheidsregio Twente, is een incidentonderzoek gedaan.
Het incident bij Krönnenzommer heeft veel impact gehad op bewoners en medewerkers van de zorginstelling, maar ook op de brandweerorganisatie. In totaal zijn 66 personen geëvacueerd en in veiligheid gebracht en twee personen zijn door de brandweer gered. Door vele onoverzichtelijke omstandigheden, meerdere vuurhaarden, grootschalige ontruiming, inzet van alternatieve blusmiddelen, complex gebouw en grote mate van rookverspreiding, was in eerste instantie niet duidelijk wat er precies aan de hand was.
Onderzoek
Hoe kon een incident als dit plaats vinden, terwijl juist in de jaren voorafgaand een intensief brandveiligheid verbeteringstraject liep in het betreffende gebouwdeel én de zorginstelling er zelfs voor had gekozen om aanvullende maatregelen te nemen? Door uitgebreid onderzoek te doen en gesprekken te voeren, weten we precies wat zich heeft voorgedaan.
Doel en onderzoeksvragen
Het doel van dit onderzoek is om lessen te trekken van dit incident om brandveiligheid en brandweerzorg te verbeteren, met name bij vergelijkbare instellingen en doelgroepen. Door het incident bij Krönnenzommer te doorgronden en te onderzoeken welke factoren er hebben bijgedragen, is het mogelijk om leerpunten te formuleren. Hierbij wordt ook gekeken naar andere relevante (incident)onderzoeken. Op basis van de gestelde doelen zijn de volgende onderzoeksvragen gesteld:
- Op welke wijze is het brandveiligheidsconcept van dit object ingericht en op welke wijze heeft deze gefunctioneerd tijdens het incident?
- Wat was de oorzaak van de brand en hoe heeft deze zich ontwikkeld?
- Welke kenmerken van dit incident hebben invloed gehad op brandverloop en rookverspreiding?
- Welke invloed hebben de kenmerken van dit incident gehad op de incidentbestrijding?
- Welke lessen kunnen worden getrokken uit dit incident en welke parallellen kunnen worden getrokken met eerdere incidenten en kennis?
